早期结直肠癌和癌前病变实验诊断技术中国专家共识

摘要

近年来我国结直肠癌发病率逐年上升，且出现年轻化趋势。结直肠癌是为数不多的采用适当筛查方法可以发现癌前病变或早期肿瘤，从而通过适宜临床干预降低发病率和病死率的恶性疾病。肠镜为公认的筛查金标准，但我国人口众多，医疗资源分布不均，无法成为大规模筛查手段。本文主要介绍了常用及近年来新的无创实验诊断技术，介绍了各项技术在结直肠癌早诊和癌前病变筛查方面的优缺点，旨在为个人、医疗机构以及政府相关部门选择检查方法和制定筛查策略提供参考。

应用于CRC筛查的实验室技术

一、基于粪便的实验室筛查技术

（一）粪便隐血检测技术

粪便中出现潜血是CRC的征兆之一，在消化道恶性肿瘤患者中，早期约20%患者可出现潜血试验阳性，晚期患者的潜血阳性率可达到90%以上。粪便隐血试验（fecal occult blood tests，FOBT）通过检查粪便中隐匿的红细胞、血红蛋白或转铁蛋白而确定有无消化道出血，是目前应用最为广泛、评价最多的CRC筛查方法，具有无创、价廉、检测便捷等优点。临床常用的粪便隐血试验按照方法主要有化学法和免疫法。

（二）粪便核酸检测

粪便核酸检测是目前诊断结直肠肿瘤的最前沿技术，其生物学基础是细胞脱落现象的持续存在。正常成人每天都会有上皮细胞脱落至肠腔，并随粪便排出体外，而CRC肿瘤细胞由于快速分裂和对基底膜黏附性降低等因素，会持续不断地脱落到肠腔中，从而可以从粪便中提纯和分析肠道肿瘤脱落细胞的基因成分并以此判断肠道肿瘤的发生情况^［12］。

二、基于血液的实验室筛查技术

血液标本是实验室最常见的生物标本之一，因其方便操作和存储并能相对广泛地反映身体的生理病理状况而被广泛应用。虽然粪便检测具有方便取材的优势，但多数人排斥粪便标本收集过程，而基于血液的CRC筛查技术则能弥补这一缺陷。目前临床实验室已有一些CRC监测和预后评估相关血液生物标志物得到应用，此外也有新的血液标志物逐渐引入临床。

其他共识性建议

一、筛查人群和起始年龄

建议40~74岁无特殊风险人群。美国、日本以及我国的CRC筛查通常建议对于普通风险人群起始于50岁。发达国家CRC中位发病年龄比中国迟10岁，在美国只有7%的患者年龄在50岁以下，2017年统计数据表明美国有58%新发病例患者年龄超过65岁；而我国CRC发病年龄平均为48.3岁，且近年呈现出发病年龄前移的趋势。统计数据表明，无论男女CRC发病率都在40岁后陡然升高^［1］。另一方面，44岁以下的年轻患者诊断时进展期比例高于老年患者^［38］。根据这些变化，2018年美国癌症协会更新了CRC筛查指南建议，将筛查年龄从50岁提前至45岁^［39］。在2018年发表的《中国结直肠癌肿瘤早诊筛查策略专家共识》中，我国学者也建议将40~74岁的一般人群作为结直肠肿瘤的早诊筛查人群^［40］，并且可以通过基于高风险因素的调查问卷分层出高风险人群，对于有明确遗传史、或其他高风险症状人群可适当降低筛查起始年龄。在筛查阶段发现腺瘤息肉等CRC癌前病变并进行干预，将可阻止75%以上CRC的发生。

二、粪便潜血试验选择

推荐定量FIT检测方法。前文已详细介绍了粪便潜血试验的原理及优缺点，比较gFOBT和FIT法，目前各临床研究数据均支持FIT更具推荐性。首先，FIT法的敏感度和特异度均高于gFOBT，在国家卫生健康委员会颁布的《便潜血FOB定性检测试剂注册申报资料指导原则》中规定化学法检测下限为20 μg/ml，而免疫法为0.2 μg/ml。Meklin等^［8］在纳入31篇研究的回顾性荟萃分析中使用了随机效应模型计算gFOBT和FIT筛查CRC的敏感度和特异度，研究结果也表明FIT的诊断效能明显优于gFOBT，尤其对进展期腺瘤的检出敏感度是gFOBT的2~3倍，因此提倡在所有新实施的CRC筛查项目中仅使用FIT。其次，由于gFOBT可能受多种因素影响，通常会要求重复采样；而FIT一次或二次取样对敏感度和特异度的影响不大，采样前也无需控制饮食，因此人群依从性更高。在我国目前大便隐血胶体金试纸（定性FIT）已广泛应用于临床和CRC人群防治，自动定量大便隐血检测仪也逐渐应用于临床。由于定量FIT在诊断效能上明显优于定性FIT，在有条件的情况下，推荐筛查时使用定量FIT检测。

此外，各大CRC指南中虽然对Tf建议较少，但其优势是稳定性和敏感度均高于血红蛋白检测，可与FIT联合使用增加其诊断效能。例如一项日本学者提出的CRC筛查策略中，将定量FIT 设置两个临界值，分别为10 μg Hb/g和20 μg Hb/g。>20 μg Hb/g的被检者直接进行结肠镜检查；10~20 μg Hb/g的受试者进行Tf测试，其中阳性者再进行结直肠镜检查。这样的分层筛查增加了检测的敏感度和特异度，又减少了不必要的资源浪费，是个值得借鉴的大规模筛查策略，当然各国或各地区有必要根据地区人群发病率和成本效益比等来确认适宜的临界值。

三、筛查方案

结合前文介绍，各种CRC筛查方法各有其优势及局限性。本共识目的是让临床医师和患者知晓现有的有可靠证据支持的CRC筛查方法（表1），强调主要用于早期检出CRC及癌前病变的技术方法，强调预防和早诊。

人群筛查方案的制定应以早诊率，病死率为最终评价指标进行筛查效果评价，同时考虑当地经济社会发展水平、可获得的医疗资源等因素进行卫生经济学等因素综合制定。2018年美国癌症协会CRC筛查指南也不再做筛查项目的优先级推荐。而我国人口众多，医疗资源配备不均衡，地区经济差异大，应充分考虑筛查手段的敏感度和特异度、筛查对象的依从性、医疗成本等因素，选择其中一种或几种筛查方法。而个人筛查者则更为灵活，受检者对测试的接受度是个重要的衡量因素，建议结合方法学的检测性能（敏感性和特异度）、筛查获益、受检者依从性、个人经济条件等考虑进行选择，使更多人愿意接受早诊筛查并从中获益。

文章来源：中华医学会检验医学分会分子诊断学组. 早期结直肠癌和癌前病变实验诊断技术中国专家共识 [J] . 中华检验医学杂志, 2021, 44(5) : 372-380. DOI: 10.3760/cma.j.cn114452-20201114-00836.