阴道微生态检测：90% 的医生都困惑的 11 个临床常见问题

阴道微生态是由正常阴道解剖结构、周期性内分泌变化、阴道局部免疫系统、阴道各种菌群等四大部分组成。

近年来阴道微生态检测已经逐步代替阴道常规，成为临床判断阴道炎症及阴道菌群失衡的重要检测手段。阴道微生态检测，一般包括形态学评价及功能学检测。下面就阴道微生态检测中一些常见问题做一些初步探讨。

乳杆菌究竟产不产过氧化氢？

常见的乳杆菌是产过氧化氢的，如卷曲乳杆菌、詹氏乳杆菌、惰性乳杆菌、格式乳杆菌和嗜酸乳杆菌等^［1］。很多人认为如果乳杆菌不产过氧化氢，则提示功能降低，但实际上也有很多不产过氧化氢的乳杆菌。我们所在的医院用的是国内某品牌的阴道分泌物干化学试剂卡，据 2024 年 1~5 月份统计到的 2254 份阴道微生态标本显示，产过氧化氢率只有 12.3%，这一数据和厂家的统计数据基本相同，与我们调查到的其它厂家的产过氧化氢率也十分接近。

经过长时间观察，我们发现只有特别粗大的杆菌的乳杆菌产过氧化氢（图 1）（疑似卷曲乳杆菌，可以做 NGS 进行明确）。所以说不产过氧化氢并不一定是乳杆菌功能减低，也有可能是不产过氧化氢的乳杆菌。

图 1. 产过氧化氢的乳酸杆菌（疑似卷曲乳杆菌）

由加德纳菌引起的细菌性阴道炎（BV）一定产唾液酸苷酶吗？

加德纳菌和普雷沃菌属于共生菌，二者共同产生了唾液酸苷酶，可以促进了阴道上皮黏膜层的降解，使阴道处于易感状态，因此唾液酸苷酶（SNA）对于因加德纳菌引起的 BV，是一个重要的阳性指标。那么加德纳菌引起的 BV，唾液酸苷酶就一定是阳性吗？

根据我们的观察，大部分加德纳菌引起的 BV，唾液酸苷酶是阳性，但是也有少部分加德纳菌引起的 BV，唾液酸苷酶是阴性的。即便是加德纳菌足够多，足够旺盛，SNA 依然阴性，原因可能与加德纳菌种类有关系。已有研究报道，并不是所有的加德纳菌株都产唾液酸苷酶，有些加德纳菌株缺乏唾液酸苷酶的活性^［2］。不产唾液酸苷酶的加德纳菌有可能处于相对较低的活性状态，对阴道微生态影响较小，在形态上，不产唾液酸苷酶的加德纳菌没有特别的辨识度。

线索细胞一定是黏附了革兰氏阴性小杆菌的毛糙不平的鳞状上皮细胞吗？

线索细胞曾经作为诊断 BV^［3］的必要条件，显得尤为重要，新的诊断方法虽然线索细胞已经不是必要条件，但是线索细胞依旧在临床医生那里亮眼。

线索细胞是指阴道鳞状上皮细胞粘附了大量的加德纳菌及其它短小阴性杆菌而形成的细胞团，细胞表面毛糙，有斑点和大量细小颗粒^［3］（图 2）。那么如果鳞状上皮细胞黏附菌是阳性球菌，表面也会毛糙不平，未染色时，与线索细胞相似度极高，这类细胞是不是线索细胞呢？

其实革兰氏染色后就会原形毕露，这种黏附革兰阳性球菌的鳞状上皮细胞，虽然形态相似，但它不是引起 BV 的主要细菌，个人认为这类细胞并不能称为线索细胞。

图 2. 线索细胞

真菌感染时一定产 N-乙酰基-B-氨基半乳糖苷酶（NAG）吗？

感染人阴道的的常见的 5 种念珠菌分别是白色念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌及季尔蒙念珠菌，只有白色念珠菌和近平滑念珠菌 NAG 是阳性（图 3）。

白色念珠菌和近平滑念珠菌在念珠菌性阴道炎中占 80% 以上，所以大部分念珠菌感染时 NAG 为阳性，当感染菌为其它三种念珠菌菌时 NAG 为阴性。

图 3. 产 NAG 酶的念珠菌

阴道分泌物镜检只发现真菌孢子，未查见菌丝，报告是否要提示？

在最新的《阴道分泌物临床检验与结果报告规范化指南》^[5] 里面提到：念珠菌感染时，如果没有菌丝，要在结果里面提示，因为有无菌丝涉及到临床用药。

在临床检测中常遇到的没有菌丝的念珠菌，主要是光滑念珠菌，形态为典型小孢子，可以看到出芽，但是没有菌丝（图 4）。由于光滑念珠菌对佛康唑天然耐药，所以只发现真菌孢子时需要在报告中提示，有助于临床合理用药。

图 4. 没有菌丝，只有小孢子及出芽孢子的光滑念珠菌

如何判定需氧性阴道炎（AV）?

目前国际上较为公认的 AV 诊断方法是 Donders 评分 ≥ 3 分，同时患者存在相关的临床症状。但是 Donders 评分并不能区分阴道里面的优势菌是否为外来菌（需氧菌），这导致 Donders 评分容易过高，尤其是在菌群失调情况下，大量阴道定值厌氧球菌繁殖，乳杆菌缺如，所以高分不一定是 AV，AV 的判定除了高分，更需要明显的临床症状和高白细胞数量（图 5）。

图 5. 阳性球菌导致的高白细胞 AV

当微生态完全正常，白细胞却异常增多时，如何提示临床？

在临床实践中，经常能看到这样的标本，微生态菌群正常，除了乳杆菌，看不到任何杂菌，但是白细胞满视野（如图 6），这种情况如何解释？听部分研究微生态的老师讲过，这种情况有可能是生理性增多，如孕晚期的孕妇，在没有任何临床症状、微生态正常的情况下，可以出现白细胞增多。

实际操作中我们可以把菌群完全正常，单纯白细胞增多的病人分成两种情况：

1）无任何临床症状者，考虑生理性增多，不建议临床治疗处理。

2）有明显临床症状者，建议生殖道病原体核酸联检，以除外衣原体与支原体等不典型病原体感染。

图 6. 微生态正常，白细胞异常增多的标本

怎样诊断细胞溶解性阴道炎 (CV)?

CV 是一个排除性诊断，必须结合临床症状。CV 的诊断条件：1）大量上皮细胞溶解破碎（如图 7），有的形成所谓的假线索细胞；2）pH ≤ 3.8 ；3）阴道周期性瘙痒，月经前黄体期加重，月经开始后，由于 pH 值升高，症状缓解。外阴可见大量酸性分泌物刺激后形成的泽痕，有时有水肿和红斑^［4］。CV 诊断要做到临床症状和实验室指标的综合判断。

CV 在临床症状上与真菌性阴道炎近似，但是 CV 有周期性，而且易发生在妇女月经周期的排卵期和黄体期，在妊娠期比例也偏高，可能与这些时期妇女体内雌、孕激素水平升高有关系。有研究表明，产酸能力更强的卷曲乳杆菌更易导致 CV 的发生。

图 7. CV 时破碎的鳞状上皮细胞

加德纳菌究竟是阳性菌还是阴性菌？

其实幼龄状态的加德纳菌是偏向阳性的小球杆，而成龄的更倾向阴性杆菌，在一个标本中既有幼龄的也有成龄的，表现为阴阳不定，排列比较紊乱，大多数样本是这样的。但是有少数样本加德纳菌可以出现全部为阴性杆菌的情况（如图 8）。

图 8. 革兰氏阴性的加德纳菌

真菌和滴虫可以共存吗？

工作中，经常可以看到念珠菌性阴道炎和滴虫性阴道炎同时存在的情况，之所以有人会产生二者能否共存的疑问，原因在于滴虫最适 pH 值 5.5~6.0，而念珠菌的最适生长 pH 值是 3.8~4.5，两者 pH 值范围没有交叉，但是实际既有满视野的乳杆菌，pH 值 4.1，滴虫和霉菌共存的情况；也有阳性球菌满视野，pH 值 5.4，滴虫和念珠菌共存的情况。

原因就在于滴虫和念珠菌的 pH 值范围都是最适范围，而不是绝对生存范围，什么都有特殊，就有一部分滴虫和念珠菌能在「恶劣」环境下茁壮成长（如图 9）。

阴道微生态破环后，容易感染非典型病原体吗？

当阴道正常微生态被破环后，很容易导致解脲支原体、沙眼衣原体、HPV 病毒等非典型病原体感染。

我们统计了本院 2023 年 6 月份到 2024 年 5 月份的 105 例解脲支原体阳性育龄女性阴道微生态分析数据，有 58.1% 是非正常的炎症状态，其中包括 30.5% 的念珠菌性阴道炎（VVC），15.2% 的 BV，5.7% 的滴虫性阴道炎（TV），5.8% 的混合型，还有 0.9% 的 AV，剩下的 41.9% 虽然微生态菌群正常，但是白细胞明显增多，提示阴道微环境处于炎性状态。实际上微生态正常菌群破坏后，阴道粘膜的保护作用就没有了，这时的病原微生物容易侵入繁殖。

结语：

以上是阴道微生态在实际工作中经常碰到的一些问题，部分问题现在业内还没有统一的共识，本文的解读是基于一个长期微生态工作者的经验积累，可能存在许多片面的地方。但是无论是哪一个学科的进步，都是一个探索，实践印证，得到结论的过程。工作中遇到问题，只有通过各种手段不断的去解决完善，才能够推动阴道微生态理论的不断进步。

来源：丁香园检验时间